La incontinencia anal es una patologia multicausal que está presente en nuestra sociedad en un porcentaje cada vez mas importante, especialmente debido al envejecimiento de la población. Se estima que el 2% al 7% de los mayores de 18 años pueden presentar incontinencia anal, cifra que se eleva hasta el 35% en pacientes de la tercera edad, especialmente en casas de reposo y hogares de ancianos. Existen cifras importantes e interesantes al respecto:
Más del 50 % de las mujeres mayores de 55 años presentan problemas debidos a disfunción del piso pélvico. 1 de cada 9 mujeres será sometida en su vida a cirugía por alteraciones del piso pélvico. Las alteraciones del esfínter que llevan a algún grado de incontinencia se presentan hasta en un tercio de los partos vaginales traumáticos. 30% de las mujeres que son portadoras de vejiga inestable o incontinencia urinaria también sufren de algún grado de incontinencia anal. 20% de las pacientes que presentan prolapso genital tienen alteraciones de la continencia anal. 60% de de los pacientes geriátricos presentan incontinencia urinaria y/o fecal.
Factores de riesgo: Edad Menopausia Cirugias previas Parto traumático Enfermedades del aparato conectivo Alteraciones neurológicas degenerativas Obesidad
Hay muchas causas. Las lesiones del esfinter anal, no
reparadas satisfactioramente durante el parto vaginal es la más común. Estas
lesiones producen un deterioro en la capacidad de contracción de los músculos
del esfinter anal. Algunas lesiones pueden diagnosticarse y tratarse en forma
inmediata, otras pasan inadvertidas y se manifiestan años después.
Las
cirugías que se realizan en el ano o alrededor de éste (cirugía de hemorroides,
fisura anal, fístulas y/o abscesos) y por cirujanos no especialistas pueden
lesionar también la musculatura esfinteriana.
Las
infecciones en esta área, como los abscesos perianales, son otra causa
importante de deterioro de la función esfinteriana. Por último, el proceso
degenerativo propio de la edad conlleva también el desgaste de este anillo
muscular.
¿Cómo se determina la causa?
Una
entrevista inicial con un coloproctólogo ayudará a establecer el grado de
incontinencia y el impacto en su calidad de vida. Un examen físico de la región
anal ayudará a identificar alguna lesión obvia de los músculos anales.
Frecuentemente,
se requieren estudios adicionales para investigar en forma completa la anatomía
y función del aparato esfinteriano:
Manometría:
Examen indoloro en el cual se introduce una pequeña sonda dentro del canal
anal, que nos permite determinar las presiones en reposo y de contracción de
los músculos que conforman el canal anal.
Endosonografia
Anal: (Ecografia dentro del canal anal) Permite visualizar la anatomía del
canal anal, ver si hay lesiones estructurales del aparato esfinteriano y
determinar la cuantía y extensión de esta lesión, loque es vital para planificar el mejor tratamiento.
Endosonografia 3D
Tratamiento de la incontinencia fecal
Cuando la incontinencia es leve o produce mínima alteración en la calidad de vida de los pacientes el tratamiento es simple, con cambios en la dieta y el uso de algunos medicamentos que aumenten la consistencia de las deposiciones.
Es importante el tratamiento con Rehabilitación Perineal (serie de ejercicios que mejoran la sensibilidad, la coordinación y contracción de la musculatura pélvica), ya que ayudan al paciente a mejorar la sensación del acto defecatorio y contracción esfinteriana.
Las lesiones mayores del aparato esfinteriano requieren de reparación quirúrgica. En el pasado, los pacientes con incontinencia severa requerían de una colostomía. Actualmente, rara vez se indica.
En algunos casos graves, sin otra solución se puede recurrir a la instalación de un esfínter anal artificial.
Novedades en el tratamiento de la incontinencia fecal
Neuromodulación Sacra:
La estimulación de los nervios sacros o neuromodulación sacra (NMS) fué inicialmente descrita por Tanagho y Schmidt, en 1981, para tratar disfunciones urinarias. En estos pacientes se observó que, mediante estímulos de los nervios sacros, se producía, además, una mejoría en sus hábitos defecatorios y en la continencia anal (IA). Posteriormente es Matzel quien en 1995 la utiliza por primera vez exclusivamente en Incontinencia anal. Desde entonces se han publicado diversos artículos con muy buenos resultados.
La gran mayoria de las publicaciones sugieren que la NMS puede mejorar la actividad muscular esfinteriana y conseguir un aumento de presión en la contracción voluntaria en reposo. De hecho los efectos de la estimulación son mucho más complejos que una simple acción sobre las vías motoras eferentes de los esfínteres anales. Se plantea de que el mecanismo dea acción se debería a una modulación de los reflejos sacros, lo que originaría modificaciones en la contractilidad rectal y actuaría también sobre la sensibilidad rectal y la distensibilidad del recto.
La terapia de NMS fué aprobada por FDA inicialmente para Incontinencia de orina en 1999 y en 2006 para Constipación Crónica Severa e Incontinencia Anal; asimismo la comisión de Salud de la Comunidad Europea aprobó su uso en y se considera actualmente como terapia innovadora pero estandarizada y ya no experimental para el tratamiento de las patologias ya descritas.
La experiencia a nivel mundial hasta el año 2005 era de más de 3500 pacientes. Sólo en Europa se han tratado más de 1700 pacientes en 280 centros.
Indicaciones y contraindicaciones
En su inicio, los criterios de inclusion para la NMS se limitaban a la IA grave con integridad de la conducción nerviosa pudenda (Tiempo de latencia del pudendo normal por electromiografia) y del esfínter externo. Actualmente se han ampliado sus indicaciones y sólo se requiere que exista una musculatura esfinteriana lo más completa posible, aunque si existe algún defecto tampoco está contraindicada. Prácticamente se ha utilizado para todo tipo de incontinencia, incluso en la neurogénica.
